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肿瘤

肿瘤

  肿瘤是常见病,多发病,其中恶性肿瘤是目前危害人类健康最严重的一类疾病。我国最为常见和危害性最严重的肿瘤为肺癌、食管癌、胃癌、大肠癌、肝癌、乳腺癌、鼻咽癌、宫颈癌和淋巴瘤、白血病。
  人类发现肿瘤已有3000年以上例史。不仅人类患肿瘤,动、植物也有肿瘤。直到19世纪应用显微镜后,才建立了目前肿瘤学的框架。20世纪以来,由于自然科学的发展、基础理论研究与新技术的应用,肿瘤学研究有了长足的进步。尽管恶性肿瘤已成为人类致死的第1或第2位原因,但肿瘤学的进展已使肿瘤患者的1/3有根治希望。

肿瘤症状

  不同肿瘤的症状描述如下:
.食道癌:吞咽食物时有硬噎感、疼痛、胸骨后闷 胀不适、食管内有异物感或上腹部疼痛。
.胃癌:平时一向很好,逐渐发 现胃部(相当于上腹部)不适或疼痛,服止痛、止酸药物不能缓解,持续消化不好。
.肺癌:刺激性咳嗽,且久咳不愈或血痰。经抗 生素、止咳药不能很好缓解,且逐渐加重,偶有血痰和胸痛发生。
.乳腺癌:乳房肿块。正常女性 乳房,质地柔软。如果触摸到肿块,且年龄是40岁以上的女性,应考虑有乳腺癌的可能。
.宫颈癌:阴道异常出血。正常妇女的月经每月一次,平时不会出现阴道出血。如在性交后出血,可能是患宫颈癌的信号。性交后出血一般量不多,如果能引起注意,有可能发现早期宫颈癌。
.鼻咽癌:鼻涕带血。主要表现为鼻涕中带有少量的血丝,特别是晨起鼻涕带血,往往是鼻咽癌的重要信号。此外还常有鼻塞,这是由于鼻咽癌症块压迫所致。如果癌症压迫耳咽管,还会出现耳鸣;另外还有头痛特别是一侧性偏头痛。
.直肠癌:腹痛、下坠、便血。凡是30岁以上的人出现腹部不适、隐痛、腹胀,大便习惯发生改变,有下坠感且大便带血,继而出现贫血,乏力、腹部摸到肿块,应考虑大肠癌。其中沿结肠部位呈局限性、间歇性隐痛是大肠癌的第一个报警信号。下坠感明显伴有大便带血,则常是直肠癌的信号。
.肝癌:右肋下痛。肝癌起病隐 匿,发展迅速,有些患者右肋下痛持续几个月后才被确诊为肝癌。
.颅内肿瘤:头痛、呕吐。头痛 等多发生在早晨或晚上,常以前额、后枕部及两侧明显。呕吐与进食无关,往往随头痛的加剧而出现。
.造血系统恶性肿瘤:长期不明原因的发热。造血系统的癌症,如恶性淋巴瘤、白血病等,常有发热现象。恶性淋巴瘤临床表现为无痛性进行性淋巴结肿大,在淋巴结肿大的同时,病人可出现发热、消瘦、贫血等症状。

恶性肿瘤

  恶性肿瘤,也叫癌症,相对的有良性肿瘤。肿瘤是指机体在各种致瘤因素作用下,局部组织的细胞异常增生而形成的局部肿块。良性肿瘤容易清除干净,一般不转移、不复发,对器官、组织只有挤压和阻塞作用。但恶性肿瘤还可以破坏组织、器官的结构和功能,引起坏死出血合并感染,患者最终可能由于器官功能衰竭而死亡。
  癌症病变的基本单位是癌细胞。人体细胞老化死亡后会有新生细胞取代它,以维持机体功能。可见,人体绝大部分细胞都可以增生,但这种增生是有限度的,而癌细胞的增生则是无止境的,这使患者体内的营养物质被大量消耗。同时,癌细胞还能释放出多种毒素,使人体产生一系列症状。如果发现和治疗不及时,它还可转移到全身各处生长繁殖,最后导致人体消瘦、无力、贫血、食欲不振、发热及脏器功能受损等。
  人体几乎每个部位都可能遭受癌症侵害。本来,人体这个生物机器运行得天衣无缝,然而癌症改变了这种情形,它的任务就是破坏。如果继续下去,就将拖垮人体。但是,肿瘤不像病毒,不是体外入侵者,它的成分和正常组织一样,因此机体无法对它进行识别免疫。

卵巢肿瘤

  卵巢肿瘤是妇科常见病之一,其种类之多在全身各器官的肿瘤中居首位,其在妇科疾病中患病率为1.3-23.9%,其中恶性肿瘤约占10%。卵巢肿瘤可发生在任何年龄,大多数发生在生育年龄,良性卵巢肿瘤大多发生在20-44岁,恶性卵巢肿瘤多发生在40-50岁,青春期或幼女也可患卵巢肿瘤,常为恶性,而绝经后期患卵巢肿瘤也多为恶性。由于卵巢肿瘤位于盆腔,早期无症状,而恶性肿瘤扩散快,患者就医时多为晚期,据国内外报告卵巢癌五年存活率仅在30%左右,其死亡率居妇科恶性肿瘤之首位。

乳腺肿瘤

乳腺肿瘤很常见,约占乳腺疾病的2/3,是女性主要恶性肿瘤之一。其比例大致是乳腺良性肿瘤、乳腺恶性肿瘤及乳腺其他成为疾病,占l/3左右。
乳腺良性肿瘤中较多见的有乳腺纤维瘤和管内或囊内乳头状瘤。
乳腺恶性肿瘤有癌、肉瘤及癌肉瘤等。而乳腺癌占大多数。
  多余乳腺肿瘤:在多余乳腺上生长的肿瘤,称之为多余乳腺肿瘤。可为良性,也可为恶性,以癌瘤为多见。
男乳肿瘤:良性肿瘤有囊肿、腺纤维瘤、脂肪瘤、及乳头状瘤等、恶性者有癌及肉瘤。

肿瘤的病因

肿瘤在本质上是基因病。各种环境的和遗传的致癌因素以协同或序贯的方式引起DNA损害,从而激活原癌基因和(或)灭活肿瘤抑制基因,加上凋亡调节基因和(或)DNA修复基因的改变,继而引起表达水平的异常,使靶细胞发生转化。被转化的细胞先多呈克隆性的增生,经过一个漫长的多阶段的演进过程,其中一个克隆相对无限制的扩增,通过附加突变,选择性地形成具有不同特点的亚克隆(异质化),从而获得浸润和转移的能力(恶性转化),形成恶性肿瘤。
  1.肿瘤发生的分子生物学基础
  (l)癌基因  1)原癌基因、癌基因及其产物  癌基因是具有潜在的转化细胞的能力的基因。由于细胞癌基因在正常细胞中以非激活的形式存在,称为原癌基因。原癌基因可被多种因素激活。  原癌基因编码的蛋白质大都是对正常细胞生长十分重要的细胞生长因子和生长因子受体,如血小板生长因子(PGF),纤维母细胞生长因子(FGF),表皮细胞生长因子(EGF),重要的信号转导蛋白质(如酪氨酸激酶),核调节蛋白质(如转录激活蛋白)和细胞周期调节蛋白(如周期素、周期素依赖激酶)等。
  2)原癌基因的激活
  原癌基因的激活有两种方式:①发生结构改变(突变),产生具有异常功能的癌蛋白。②b.基因表达调节的改变(过度表达),产生过量的结构正常的生长促进蛋白  基因水平的改变继而导致细胞生长刺激信号的过度或持续出现,使细胞发生转化。
  引起原癌基因突变的DNA结构改变有:点突变、染色体易位、基因扩增。突变的原癌基因编码的蛋白质与原癌基因的正常产物有结构上的不同,并失去正常产物的调节作用。通过以下方式影响其靶细胞:①生长因子增加;②生长因子受体增加;③产生突变的信号转导蛋白;④产生与DNA结合的转录因子。
  (2)肿瘤抑制基因
  肿瘤抑制基因的产物能抑制细胞的生长,其功能的丧失可能促进细胞的肿瘤性转化。肿瘤抑制基因的失活多是通过等位基因的两次突变或缺失的方式实现的。  常见的肿瘤抑制基因有Rb基因,P53基因,神经纤维瘤病-1基因(NF-l),结肠腺瘤性息肉基因(DCC)和Wilms瘤基因(WT-1)等。Rb基因的纯合性缺失见于所有的视网膜母细胞瘤及部分骨肉瘤、乳腺癌和小细胞肺癌等肿瘤,Rb基因定位于染色体13ql4,Rb基因的两个等位基因必须都发生突变或缺失才能产生肿瘤,因此Rb基因是隐性癌基因。
  P53基因异常缺失包括纯合性缺失和点突变,超过50%的肿瘤有P53基因的突变。尤其是结肠癌、肺癌、乳腺癌、胰腺癌中突变更为多见。
  (3)凋亡调节基因和DNA修复调节基因
  调节细胞进入程序性细胞死亡的基因及其产物在肿瘤的发生上起重要作用,如bcl-2可以抑制凋亡,bax蛋白可以促进凋亡,DNA错配修复基因的缺失使DNA损害不能及时被修复,积累起来造成原癌基因和肿瘤抑制基因的突变,形成肿瘤,如遗传性非息肉性结肠癌综合征。
  (4)端粒和肿瘤
  端粒随着细胞的复制而缩短,没有端粒酶的修复,体细胞只能复制50次。肿瘤细胞存在某种不会缩短的机制,几乎能够无限制的复制。实验表明,绝大多数的恶性肿瘤细胞都含有一定程度的端粒酶活性。
  (5)多步癌变的分子基础
  恶性肿瘤的形成是一个长期的多因素形成的分阶段的过程,要使细胞完全恶性转化,需要多个基因的转变,包括几个癌基因的突变和两个或更多肿瘤抑制基因的失活,以及凋亡调节和DNA修复基因的改变。
  2.环境致癌因素及致癌机制
  (1)化学致癌因素
  1)间接作用的化学致癌物:多环芳烃,芳香胺类与氨基偶氮染料,亚硝胺类,真菌毒素。
  2)直接作用的化学致癌物:这些致癌物不经体内活化就可致癌,如烷化剂与酰化剂。
  (1)亚硝胺类,这是一类致癌性较强,能引起动物多种癌症的化学致癌物质。在变质的蔬菜及食品中含量较高,能引起消化系统、肾脏等多种器官的肿瘤。
  (2)多环芳香烃类,这类致癌物以苯并芘为代表,将它涂抹在动物皮肤上,可引起皮肤癌,皮下注射则可诱发肉瘤。汽车废气、煤烟、香烟及熏制食品中;
  (3)烷化剂类,如芥子气、环磷酰胺等,可引起白血病、肺癌、乳腺癌等;
  (4)氯乙烯,目前应用最广的一种塑料聚氯乙烯,是由氯乙烯单体聚合而成。可诱发肺、皮肤及骨等处的肿瘤。通过塑料工厂工人流行病学调查已证实氯乙烯能引起肝血管肉瘤,潜伏期一般在15年以上;
  (5)某些金属,如铬、镍、砷等也可致癌。
  化学致癌物引起人体肿瘤的作用机制很复杂。少数致癌物质进入人体后可以直接诱发肿瘤,这种物质称为直接致癌物;而大多数化学致癌物进入人体后,需要经过体内代谢活化或生物转化,成为具有致癌活性的最终致癌物,方可引起肿瘤发生,这种物质称为间接致癌物。放射线引起的肿瘤有:甲状腺肿瘤、肺癌、骨肿瘤、皮肤癌、多发性骨髓瘤、淋巴瘤等
  (2)物理致癌因素
  离子辐射引起各种癌症。长期的热辐射也有一定的致癌作用,金属元素镍、铬、镉、铍等对人类也有致癌的作用。临床上有一些肿瘤还与创伤有关,骨肉瘤、睾丸肉瘤、脑瘤患者常有创伤史。另一类与肿瘤有关的异物是寄生虫。
  (3)病毒和细菌致癌
  1)RNA致瘤病毒:通过转导和插入突变将遗传物质整和到宿主细胞DNA中,并使宿主细胞发生转化,存在两种机制致癌:①急性转化病毒②慢性转化病毒。
  2)DNA致瘤病毒:常见的有人类乳头状瘤病毒(HPV)与人类上皮性肿瘤尤其是子宫颈和肛门生殖器区域的鳞状细胞癌发生密切相关。Epsteinbarr病毒(EBV)与伯基特淋巴瘤和鼻咽癌密切相关。流行病学调查乙型肝炎与肝细胞性肝癌有密切的关系。幽门螺杆菌引起的慢性胃炎与胃低度恶性B细胞性淋巴瘤发生有关。
  3.影响肿瘤发生、发展的内在因素及其作用机制
  (1)遗传因素
  1)呈常染色体显性遗传的肿瘤如视网膜母细胞瘤、肾母细胞瘤、肾上腺或神经节的神经母细胞瘤。一些癌前疾病,如结肠多发性腺瘤性息肉病、神经纤维瘤病等本身并不是恶性疾病,但恶变率很高。这些肿瘤和癌前病变都属于单基因遗传,以常染色体显性遗传的规律出现。其发病特点为早年(儿童期)发病,肿瘤呈多发性,常累及双侧器官。
  2)呈常染色体隐性遗传的遗传综合征如Bloom综合征易发生白血病和其他恶性肿瘤;毛细血管扩张共济失调症患者易发生急性白血病和淋巴瘤;着色性干皮病患者经紫外线照射后易患皮肤基底细胞癌和磷状细胞癌或黑色素瘤。这些肿瘤易感性高的人群常伴有某种遗传性缺陷,以上三种遗传综合征均累及DNA修复基因。。  3)遗传因素与环境因素在肿瘤发生中起协同作用,而环境因素更为重要。决定这种肿瘤的遗传因素是属于多基因的。目前发现不少肿瘤有家族史,如乳腺癌、胃肠癌、食管癌、肝癌、鼻咽癌等。
  (2)宿主对肿瘤的反应--肿瘤免疫
  CD8+的细胞毒性T细胞在细胞免疫中起重要作用
  1)肿瘤抗原可分为两类:①只存在于肿瘤细胞而不存在与正常细胞的肿瘤特异性抗原。②存在与肿瘤细胞与某些正常细胞的肿瘤相关抗原。
  2) 抗肿瘤的免疫效应机制。肿瘤免疫以细胞免疫为主,体液免疫为辅,参加细胞免疫的效应细胞主要是(CTL)、自然杀伤细胞(NK)和巨噬细胞。
  3)免疫监视。免疫监视在抗肿瘤的机制中最有力的证据是,在免疫缺陷病患者和接受免疫抑制治疗的病人中,恶性肿瘤的发病率明显增加。
  (3)其他与肿瘤发病有关的因素
  1)内分泌因素:内分泌紊乱与某些器官肿瘤的发生有一定的关系,如乳腺癌的发生发展可能与患者体内雌激素的水平过高或雌激素受体的异常有关。此外,激素与恶性肿瘤的扩散和转移也有一定关系,如垂体前叶激素可促进肿瘤的生长和转移,肾上腺皮质激素可抑制某些造血系统恶性肿瘤。  2)性别和年龄因素:肿瘤的发生在性别上有很大的差异,除生殖器官肿瘤和乳腺癌在女性较多见,胆囊、甲状腺和膀胱等肿瘤也是女性明显多于男性,肺癌、肝癌、胃癌和结肠癌则是男性多于女性。性别上的这种差异,其原因除一部分与女性激素有关外,主要可能与男女染色体的不同和某一性别较多的接受致癌因子的作用有关。年龄在肿瘤的发生中也有一定影响。
  3)种族和地理因素。

肿瘤的治疗

  随着对肿瘤本质认识的不断深入,更由于肿瘤局部治疗方法的停滞不前,恶性肿瘤逐渐地被看成为一种全身性疾病。由此而来,肿瘤治疗观念便发生了明显的转向,肿瘤综合治疗观应运而生。
  纵观恶性肿瘤治疗方法的历史发展与衍变,不难看出,肿瘤外科学、肿瘤放射治疗学、肿瘤化学治疗学构成了现代肿瘤治疗学的三大支柱。.三种手段互有特点,互为补充。
  从治疗效应看,外科手术和放射治疗都为局部治疗的方法。因此,肿瘤外科学家和放射肿瘤学家对肿瘤概念结构认识极为相似,两者都认为恶性肿瘤发生在局部,侵犯周围组织、经淋巴管、血管或通过自然腔隙转移他处。这样,治疗的重点自然放在局部上,也即是控制局部生长和局部扩散特别是淋巴结的转移上。药物治疗属于全身效应的方法。因此肿瘤化学治疗专家除了重视局部肿瘤外,更多地把着眼点放在恶性肿瘤的扩散和转移上。他们对于肿瘤治疗的观点为细胞指数杀灭的观点,故强调了多疗程、足剂量的用药方法,以期能彻底杀灭绝大部分的肿瘤细胞。从各种肿瘤不同治疗方法的疗效比较中,我们能清楚地看到治疗方法的优点与缺点。作为一名肿瘤专科医生,对这些长处与不足应该而且必须心中有数。自然地,我们更应该注意到,在单一方法不能达到治愈肿瘤的情况下,应联合使用不同方法以弥补各自的不足。从解剖的角度看,治疗原发部位的肿瘤以外科手术和病灶放射方法最好,然而,全身化疗却有可能消灭镜下转移灶。另一方面,治疗方法的相互作用也很重要,外科切除大块病灶之后,他处的残余肿瘤受到刺激增殖而可能对随后的化疗更为敏感;化疗可能有放疗增敏作用;激素治疗则由于其不依赖细胞的增殖而能补充化疗不足。充分地考虑到这些方方面面,我们才有可能制订出取得最佳治疗效果的恶性肿瘤治疗方案。
  肿瘤治疗历经手术、放疗、化疗及生物治疗,近年,众多学者又提出肿瘤综合治疗的概念。所谓肿瘤综合治疗是指:根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围(病期)和发展趋势,有计划地,合理地应用现有的治疗手段,以期大幅度地提高治愈率。可以说,肿瘤治疗学研究显示出多学科的合作与补充,肿瘤的治疗也已进入综合治疗的时代。在肿瘤综合治疗中的根本思想是系统论中各组分相加的和大于各组分的代数和作为肿瘤综合治疗的组分,手术。化疗。放疗及生物治疗,依照不同病例特点,进行有机组合,以期达到最佳的治疗效果。人们在综合治疗癌瘤时,大多先切除原发病灶,再辅以化疗,这不仅有利于病情分期,同时又可防止那些对化疗不敏感肿瘤手术切除的时机。但对睾丸、肛门、喉咽等部位的肿瘤,人们尝试做过术前化疗,显示出化疗的效果。辅助化疗是指在采取有效的局部治疗后,针对微转移癌灶,为防止复发转移而进行的化疗。
  从肿瘤的综合治疗可以看出,综合手术、化疗、放疗及生物治疗手段,依据具体情况具体分析的原则,针对具体病例,制订相应的个性化的治疗方案,最终达到最佳综合疗效。

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